NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM)

(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE Y DEL PACIENTE SON CONFIDENCIALES)

Completar todos los campos, si desconoce el dato señalar “desconocido”

Datos del Paciente
Sexo
Declara pueblo originario
Descripción de la Reacción Adversa (incluyendo datos de laboratorio)
Fecha Inicio RAM
Duración de RAM
Duración de RAM
Fármaco(s) 1
Fármaco
Marca
Lote (Escencial)
Dosis
Frecuencia
Vía de Adm.
Fecha Inicio
Fecha Término
Motivo de Prescripción
Fármaco(s) 2
Fármaco
Marca
Lote (Escencial)
Dosis
Frecuencia
Vía de Adm.
Fecha Inicio
Fecha Término
Motivo de Prescripción
Tratamiento de la RAM
El paciente recibió tratamiento RAM (incluyendo suspensión de fármacos o ajustes de dosis)
Resultado de la RAM
Resultado
¿Se suspendió el fármaco sospechoso luego de la aparición de la RAM?
¿Tras disminuir o suspender el fármaco sospechoso disminuyó o desapareció la RAM?
¿Se readministró el fármaco sospechoso luego de suspenderlo?
¿Reapareció o se intensificó la RAM luego de la readministración del fármaco sospechoso?
Consecuencia de la RAM
Requirió Hospitalización
Prolongó Hospitalización
Secuelas
Informado por
Secuelas
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